লাল (*) চিহ্ণিত ক্ষেত্রগুলো অবশ্যই পূরনীয়।

বিদ্যুৎ অফিসের বিবরণ
সমিতির নাম *
জোনাল অফিস *
সংযোগ
সংযোগের ট্যারিফ *
আবেদনকারীর বিবরণ
আবেদনকৃত প্রতিষ্ঠানের নাম
আবেদনকারীর নাম (বাংলা)*
পিতার নাম (বাংলা) *
মাতার নাম (বাংলা)*
স্বামী/স্ত্রীর নাম (বাংলায়)
জন্ম তারিখ (ইংরেজি) *
জাতীয়তা*
জাতীয় পরিচয় পত্র নম্বর(ইংরেজি)* পাসর্পোট(ইংরেজি)
মোবাইল নম্বর(ইংরেজি)* ফোন নম্বর (ইংরেজি)
ইমেইল (ইংরেজি) লিঙ্গ*
স্থায়ী ঠিকানা
জেলা * উপজেলা * থানা *
ইউনিয়ন* ডাকঘর (বাংলা) পোষ্ট কোড(ইংরেজি)
গ্রাম * মহল্লা/রোড নম্বর (বাংলা) বাড়ীর নাম/হোল্ডিং নম্বর (বাংলা)
প্রস্তাবিত বিদ্যুৎ সংযোগ স্থলের বিবরন
জেলা * উপজেলা * থানা *
ইউনিয়ন* ডাকঘর(বাংলা) পোষ্ট কোড(ইংরেজি)
গ্রাম/মহল্লা * পাড়া/রোড নম্বর(বাংলা) বাড়ীর নাম/হোল্ডিং নম্বর(বাংলা)
মৌজা (বাংলা)* দাগ নম্বর(ইংরেজি)*  খতিয়ান নম্বর(ইংরেজি)* 
জমির মালিকানার ধরন*
জমির আইনগত মালিক(বাংলা)*
জিওগ্রাফিক তথ্য১) নিকটবতী সার্ভিস পোল হইতে সংযোগস্থলের দূরত্বের উপর নির্ভর করে সংযোগ তারের দৈর্ঘ্য নির্ধারিত হবে।
২) দুরত্ব বেশি হলে প্রয়োজনে নতুন খুঁটি ও লাইন নির্মাণ করা হবে।
৩) মিথ্যা তথ্যের জন্য অনাকাংখিত দুর্ঘটনা ঘটলে আপনি নিজেই দায়ী থাকবেন । প্রয়োজনে তদন্ত করা হবে।
নিকটবতী সার্ভিস পোল হইতে দূরত্ব (ইংরেজি)* ফুট
কানেকশন এর বিবরন
আবেদন প্রকৃতি *
লোড
চাহিদাকৃত লোড
মোট লোড(কিঃওঃ) ফেইজ ভোল্ট  
বাড়ির/প্রতিষ্ঠানের লোকেশন এবং মন্তব্য(বাংলা)
ছবি, জাতীয় পরিচয় পত্র এবং খারিজ আপলোড করুন
ছবি   সর্বোচ্চ সাইজ(৩০০x৩০০) ১৫০ কিলোবাইট
জাতীয় পরিচয় পত্র   সর্বোচ্চ সাইজ(৬০০x৪৭৫) ৩০০ কিলোবাইট
খারিজ   সর্বোচ্চ সাইজ(৬০০x৪৭৫) ৫০০ কিলোবাইট
ট্রেড লাইসেন্স সর্বোচ্চ সাইজ(৬০০x৪৭৫) ৫০০ কিলোবাইট
বিল্ডিং লেআউট সর্বোচ্চ সাইজ(৬০০x৪৭৫) ৫০০ কিলোবাইট

নিম্নে উল্লেখ্য পরিষেবা শর্তাবলীর সাথে একমত হচ্ছি ।
  ক) অনলাইন আবেদন পত্রে আমার নিজের মোবাইল নম্বর প্রদান করেছি।
  খ) পরবর্তীতে কর্তৃপক্ষের প্রয়োজন অনুযায়ী সংশ্লিষ্ট ডকুমেন্ট প্রদান করব।
  গ) আমি স্বজ্ঞানে কর্তৃপক্ষকে প্রদত্ত সকল তথ্যের সত্যায়ন করছি।
প্রদত্ত সংখ্যা নিচে লিখুন
নাম্বার টি লিখুন...(ইংরেজি)